Neoplasia vescicale

Trattamenti per la neoplasia vescicale.

BCG – Bacillo di Calmétte-Guerin

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Dopo aver subito un intervento endoscopico per neoplasia superficiale della vescica può essere necessaria l’instillazione vescicale con BCG per distruggere o rallentare la formazione della malattia.

Ma cos’è il BCG?
È il Bacillo di Calmétte-Guerin, utilizzato fin dal 1920 come vaccino sull’uomo nella prevenzione della malattia tubercolare.
Dagli anni ’70 molti studi scientifici hanno dimostrato l’efficacia del BCG nella terapia della neoplasia superficiale della vescica.

Come agisce il BCG
Il BCG provoca una reazione infiammatoria sulla vescica e causa una desquamazione delle cellule malate che vengono eliminate attraverso le urine: le cellule normali sostituiranno le cellule malate. Inoltre il BCG stimola le difese immunitarie combattendo la malattia.

Quando viene somministrato
La terapia deve iniziare non prima di 30/40 giorni dall’intervento endoscopico; prevede sei instillazioni endovescicali ambulatoriali con cadenza settimanale. Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione viene eseguita una cistoscopia di controllo. Se questa è negativa è previsto un ciclo di mantenimento a cadenza mensile.

Cosa fare prima dell’instillazione
La sera prima dell’instillazione e per i due giorni successivi lei deve assumere l’antibiotico che le è stato prescritto. Nelle 4 ore prima dell’instillazione non dovrà mangiare o bere qualsiasi cosa contenente caffeina (caffè, the, cioccolato, alcolici) perché possono irritare la vescica. Non dovrà bere per due ore prima del trattamento, per evitare di riempire la vescica.

Come viene somministrato
La manovra non è dolorosa. Prima di iniziare la procedura dovrà urinare. Dopo si stenderà su un lettino e un infermiere procederà ad iniettare il farmaco precedentemente preparato in 50 ml di liquido (soluzione fisiologica) dentro la sua vescica attraverso un catetere vescicale; terminata l’instillazione il catetere verrà tolto e lei potrà tornare a casa. Dovrà trattenere il farmaco in vescica per due ore, se riesce: ma non di più! Durante questo periodo il liquido instillato deve venire a contatto con tutta la mucosa vescicale. Perciò dovrà alternare diverse posizioni: in piedi e disteso girandosi sul fianco destro, sinistro, supino e prono ogni 15 minuti.
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Mitomicina C

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Dopo aver subito un intervento endoscopico per neoplasia superficiale della vescica può essere necessaria l’instillazione vescicale con Mitomicina C per distruggere o rallentare la formazione della malattia.

Ma cos’è la Mitomicina C?
È un chemioterapico che può essere somministrato per via endovescicale.

Come agisce la Mitomicina C
La Mitomicina C agisce localmente sul tessuto della vescica, distruggendo e rallentando la crescita delle cellule malate.

Quando viene somministrata
La terapia deve iniziare non prima di 30/40 giorni dall’intervento endoscopico; prevede otto instillazioni endovescicali ambulatoriali con cadenza settimanale. Dopo 30/40 giorni dall’ultima instillazione viene eseguita una cistoscopia di controllo. Se questa è negativa è previsto un ciclo di mantenimento a cadenza mensile.

Cosa fare prima dell’instillazione
La sera prima dell’instillazione e per i due giorni successivi lei deve assumere l’antibiotico che le è stato prescritto. Nelle 4 ore prima dell’instillazione non dovrà mangiare o bere qualsiasi cosa contenente caffeina (caffè, the, cioccolato, alcolici) perché possono irritare la vescica. Non dovrà bere per due ore prima del trattamento, per evitare di riempire la vescica.

Come viene somministrata
La manovra non è dolorosa. Prima di iniziare la procedura dovrà urinare. Dopo si stenderà su un lettino e un infermiere procederà ad iniettare il farmaco precedentemente preparato in 50 ml di liquido (soluzione fisiologica) dentro la sua vescica attraverso un catetere vescicale; terminata l’instillazione il catetere verrà tolto e lei potrà tornare a casa. Dovrà trattenere il farmaco in vescica per due ore, se riesce: ma non di più! Durante questo periodo il liquido instillato deve venire a contatto con tutta la mucosa vescicale. Perciò dovrà alternare diverse posizioni: in piedi e disteso girandosi sul fianco destro, sinistro, supino e prono ogni 15 minuti.
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Cistoscopia Transuretrale

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Definizione: la cistoscopia transuretrale è un esame diagnostico endoscopico che permette l’ispezione visiva delle pareti della vescica, del collo vescicale, dell’uretra e dei meati ureterali usando uno strumento detto cistoscopio.

Indicazioni: indicazioni alla cistoscopia sono l’ematuria, i disturbi della minzione di tipo irritativo ed ostruttivo non ritenuti diagnosticabili in altro modo, la calcolosi vescicale, lo studio delle neoformazioni vescicali segnalate da esami di diagnostica per immagini, o sospettate clinicamente, o sulla base di esami citologici o di rilevazione di marcatori urinari o ematici ritenuti sensibili.

Descrizione della tecnica: è una procedura ambulatoriale ed è eseguita in asepsi. Non è necessario essere digiuni e a vescica vuota. Generalmente è ben accetta dai pazienti e non richiede anestesia generale o periferica. Di solito è sufficiente lubrificare l’uretra con 5-10 cc di gel lubrificante che contiene dell’anestetico. Se il fastidio durante la procedura dovesse divenire eccessivo, l’operatore potrebbe decidere di sospendere la procedura o continuarla previo utilizzo di assistenza anestesiologica. Il cistoscopio viene introdotto nell’uretra e risale sino a raggiungere la vescica che viene distesa con soluzione irrigante per ispezionarne le pareti. Sono disponibili cistoscopi di vario calibro, rigidi e flessibili; i cistoscopi flessibili sono meglio sopportati dal paziente e consentono di eseguire la cistoscopia al letto del paziente. Quando si usa il cistoscopio rigido il paziente è supino con le gambe sollevate su dei gambali.

Durata della procedura: varia da 5 a 20 minuti a seconda della facilità con cui può essere raggiunta ed ispezionata la vescica.
Preparazione all’intervento: è consigliabile una copertura con antibiotici (profilassi).

Complicanze: sono rappresentate da lesioni dell’uretra, uretrorragia, ematuria, infezione, urgenza minzionale, ritenzione acuta di urina, pollachiuria (aumento della frequenza minzionale), bruciore minzionale; sono generalmente temporanee e facilmente curabili con terapia medica.

Controlli: in caso di disturbi urinari persistenti è indicato l’esame urine e l’urinocoltura. I restanti controlli sono da stabilire in relazione alla patologia di base.
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Cistoscopia e resezione transuretrale di neoformazione vescicale – TURV

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L’esito delle indagini già eseguite (ecografia, urografia, cistoscopia diagnostica) inducono a sospettare la presenza di una neoplasia vescicale. II tumore della vescica si presenta generalmente come una neoformazione aggettante in vescica che spesso può essere asportata per via endoscopica. Non trattare la neoformazione comporta un grave rischio di progressione locale e a distanza della malattia con conseguente peggioramento della prognosi e pericolo per la vita stessa del paziente. II trattamento che si propone consiste nella cistoscopia per confermare la diagnosi e quindi nella resezione della neoformazione o delle neoformazioni con il resettore endoscopico. Non esistono al momento attuale metodiche alternative, né per la diagnosi, né per la terapia, in grado di assicurare risultati superiori o uguali a quelle offerte dalla cistoscopia e dalla
resezione endoscopica. La resezione può essere completa o parziale, a seconda del numero, dell’aspetto e delle dimensioni delle neoformazioni stesse. Se l’asportazione è completa, la procedura proposta può avere valore terapeutico, se invece è parziale ha valore solo diagnostico. Il procedimento si esegue attraverso uno strumento, chiamato resettore endoscopico, del diametro di 8-9 mm, che viene inserito attraverso l’uretra fino ad arrivare in vescica. Il resettore è uno strumento rigido, dotato di un’ansa metallica che con il passaggio della corrente elettrica permette di tagliare piccole fette di tessuto; fetta dopo fetta, la neoformazione o le neoformazioni possono essere asportate completamente. Se le neoformazioni risultano particolarmente numerose e/o estese o se infiltrano le pareti della vescica può essere impossibile eseguirne l’asportazione completa. La procedura dura circa 15-60 minuti, a seconda delle lesioni riscontrate, del loro numero e delle loro dimensioni. Dopo la cistoscopia si lascia un catetere in sede per 12-24 ore, al fine di controllare l’aspetto dell’urina ed evitare la sovradistensione vescicale a causa di una ritenzione da coaguli, con rischio di ulteriore sanguinamento. II procedimento va eseguito in anestesia generale o loco-regionale. La procedura presenta vari rischi e possibili complicanze. Innanzitutto comporta i rischi legati all’anestesia e alle manovre ad essa correlate. Nel corso dell’intervento si possono verificare le seguenti complicanze:
lesioni dell’uretra, che generalmente si risolvono spontaneamente;
emorragia, che a volte, anche se raramente, può rendere necessaria una trasfusione di sangue;
perforazione vescicale, che può essere extraperitoneale o intraperitoneale: nel primo caso, soprattutto se è piccola, si risolve mantenendo il catetere per qualche giorno, raramente può richiedere un piccolo intervento per il posizionamento di un drenaggio paravescicale; nel secondo caso, invece, se la lesione è molto piccola può risolversi spontaneamente mantenendo il catetere vescicale per qualche giorno, altrimenti può rendere necessario un intervento chirurgico per riparare le lesioni alla vescica e agli altri organi eventualmente coinvolti;
lesione degli osti ureterali, soprattutto se sono coinvolti dalla neoplasia; può essere
opportuno posizionare un cateterino ureterale per favorirne la guarigione;
sindrome da riassorbimento: è una complicanza rara, possibile soprattutto quando l’intervento dura più di un’ora; è dovuta al riassorbimento del liquido di perfusione e può portare a complicanze anche severe, come l’edema polmonare, l’insufficienza renale e l’edema cerebrale, che possono richiedere il trasferimento nel reparto di rianimazione. Dopo l’intervento si possono verificare le seguenti complicanze:
ematuria, che può richiedere l’esecuzione di lavaggi vescicali per rimuovere i coaguli o l’uso del lavaggio continuo per impedirne la formazione;
ritenzione urinaria, dovuta all’ostruzione da parte di eventuali coaguli oppure favorita da preesistenti cause ostruttive, come l’ipertrofia della prostata, di solito si risolve spontaneamente;
idroureteronefrosi, cioè la dilatazione delle alte vie urinarie, dovuta all’evoluzione in senso stenotico di una lesione dell’ostio ureterale;
reflusso vescico-ureterale, come conseguenza della resezione del tratto intravescicale dell’uretere;
stenosi dell’uretra, da lesione della mucosa uretrale da parte dello strumento;
infezione urinaria, favorita dalle manovre strumentali.
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